Le pian pourrait bientôt être éradiqué, avec 70 ans de retard sur le calendrier prévu

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En 1980, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a annoncé l'éradication de la variole - la première et la seule maladie infectieuse humaine à avoir été éradiquée. Mais avant que la variole ne figure sur la liste de l’OMS des maladies à éradiquer il y eu le pian.

Le pian est une maladie de la peau causée par la bactérie Treponema pallidum subsp. pertenue, en forme de tire-bouchon, proche parente d'autres bactéries Treponema qui elles causent la syphilis. L'infection par le pian commence par des tumeurs verruqueuses sur la peau qui se transforment en ulcères. Les bactéries présentes dans les ulcères peuvent se propager d'une personne à l'autre par contact direct avec la peau et, bien que les lésions puissent guérir sans traitement, la bactérie peut rester en sommeil dans l'organisme pendant des années. Si elle réapparaît, elle peut provoquer une inflammation douloureuse et la destruction des os et des tissus environnants, ce qui peut entraîner une invalidité dans 10 % des cas.

En 2012, l'OMS, encouragée par la recherche d'un nouveau traitement, s'est engagée à éradiquer le pian d'ici à 2020. Mais des milliers de cas sont encore signalés aujourd'hui.

Le pian touche principalement les enfants des communautés rurales à faibles revenus des régions tropicales d'Afrique, d'Asie, d'Amérique latine et du Pacifique (voir "Les cas de pian n'ont pas été signalés"). "Une maladie infectieuse infantile aussi chronique, défigurante et débilitante les perturbe beaucoup dans leur apprentissage", explique Lydia Sahamie, agent de santé communautaire en Papouasie-Nouvelle-Guinée, où la majorité des cas sont signalés aujourd'hui.

Les efforts de lutte et d'élimination du pian remontent à plusieurs décennies. "Depuis la création de l'OMS en 1948, le pian est à l'ordre du jour", explique Kingsley Bampoe Asiedu, qui a grandi au Ghana - où le pian est endémique - et qui est aujourd'hui médecin au département de lutte contre les maladies tropicales négligées à l'OMS à Genève, en Suisse. Depuis le début des années 1980 jusqu'à aujourd'hui, les campagnes d'intervention ciblées dans les zones endémiques se sont concentrées sur des mesures préventives visant à réduire la transmission - notamment l'éducation communautaire sur l'importance de l'hygiène personnelle - ainsi que sur l'amélioration des diagnostics et de l'accès au traitement. Une seule dose d'un antibiotique oral peu coûteux appelé azithromycine peut éliminer du corps du malade la bactérie responsable, permettre à ses ulcères de guérir et inverser l'inflammation. "Le fait que ces enfants n'aient pas accès à un médicament à 20 centimes d'euros est une grande injustice", déclare Oriol Mitjà, médecin spécialiste des maladies infectieuses et chercheur à l'hôpital universitaire Germans Trias i Pujol de Barcelone, en Espagne.

Bien que les campagnes aient connu un certain succès, les obstacles qui existent depuis des décennies subsistent, notamment le manque de ressources pour atteindre et traiter les personnes vivant dans des zones reculées et pour surveiller la maladie. De nouveaux défis sont également apparus."L'histoire s'est considérablement compliquée au cours des cinq dernières années", explique Camila González-Beiras, chercheuse en santé publique mondiale à l'hôpital universitaire Germans Trias i Pujol, qui dirige également des travaux de terrain sur l'île de Lihir, en Papouasie-Nouvelle-Guinée. Des cas de résistance aux antibiotiques sont apparus en 2020, de même que des preuves que nos parents primates hébergent la même bactérie responsable du pian, ce qui ouvre la possibilité que le pian puisse réinfecter des personnes même après son éradication chez l'homme. En outre, de nombreuses autres infections peuvent provoquer des ulcères dont l'aspect est similaire à celui du pian, ce qui complique le diagnostic, explique Mme González-Beiras.

Néanmoins, le pian reste pour 2030 l'un des deux seuls objectifs d'éradication des maladies tropicales négligées de l'OMS. À première vue, cela pourrait donner l'impression que l'organisation change les règles du jeu et amener à se questionner sur la raison pour laquelle l'objectif de 2030 serait plus réaliste que celui de 2020, aujourd'hui dépassé. Toutefois, les chercheurs et les professionnels de la santé publique font preuve d'un optimisme prudent : cette fois, l'objectif est à portée de main, grâce aux progrès réalisés dans le domaine des traitements et grâce à la poursuite des travaux pour améliorer la précision des diagnostics et de la surveillance.

De la pénicilline aux vaccins

En 1952, la première campagne d'éradication du pian a été lancée et des injections d'antibiotiques à base de pénicilline ont été effectuées dans le monde entier. "Ils ont traité 50 millions de personnes contre le pian et réduit de 95 % la charge de morbidité mondiale", explique Michael Marks, médecin spécialiste des maladies infectieuses et chercheur à la London School of Hygiene & Tropical Medicine. Si cette campagne initiale n'avait pas été associée au au mot "éradication" elle aurait été considérée comme une réussite éclatante en matière de santé publique.

Le dernier kilomètre du parcours d'éradication est souvent le plus difficile, explique M. Marks, car "lorsqu'un fardeau s'amenuise, il devient plus difficile d'en faire une priorité". La diminution des ressources et le manque de surveillance ont entraîné une résurgence du pian dans les années 1970.

C'est en 2012 que la lutte contre le pian a pris son essor, grâce aux travaux de Mitjà et de ses collègues, qui ont montré qu'une dose unique d'azithromycine pouvait être utilisée à la place de la pénicilline. Par rapport à la pénicilline, l'azithromycine est plus facile à obtenir, à transporter et à administrer.

Elle est administrée sous forme de comprimés, ou parfois de sirops, ce qui évite l'inconfort d'une injection et ne nécessite pas d'être administrée par le personnel de santé.

Mais à la fin de l'année 2020, on comptait encore plus de 300 cas confirmés et plus de 80 000 cas cliniquement suspects de pian dans le monde. Plus inquiétant encore, en octobre de la même année, Mitjà, González-Beiras, Marks et leurs collègues ont publié des données sur les premiers cas de pian résistant à l'azithromycine - une évolution qui menaçait de neutraliser ce qui était devenu l'arme la plus puissante contre la maladie.

Heureusement, la pénicilline reste une option de repli efficace en cas de résistance à l'azithromycine. D'autres options sont en cours d'élaboration. En particulier, un médicament appelé linézolide est en cours d'évaluation dans le cadre d'un essai clinique en Papouasie-Nouvelle-Guinée. Semblable à l'azithromycine, le linézolide se présente sous la forme d'un comprimé facile à transporter et à administrer. "Jusqu'à présent, il semble très prometteur", déclare Gonzáles-Beiras, qui dirige l'essai. L'année dernière, Mitjà, Marks, González-Beiras et leurs collègues ont également présenté les résultats d'une nouvelle approche thérapeutique susceptible de réduire encore le nombre de cas. Ils ont constaté que l'administration de trois séries de traitement de masse à l'azithromycine à tous les membres d'une communauté à six mois d'intervalle, par rapport à une seule série conventionnelle suivie d'un traitement ciblé, entraînait une réduction significative du nombre de cas de pian.

Un vaccin contre le pian serait encore mieux, car il permettrait de réduire complètement le besoin d'antibiotiques. Bien qu'il n'y ait pas de vaccin spécifique pour le pian en cours de développement, certains chercheurs travaillent sur un vaccin contre la syphilis. Les bactéries Treponema qui causent le pian et la syphilis sont presque identiques, de sorte qu'un vaccin contre la syphilis pourrait offrir une protection croisée contre le pian.

La création d'un vaccin contre l'une ou l'autre de ces infections est un défi, car une protéine de l'enveloppe extérieure du microbe qui serait ciblée par un vaccin, appelée antigène TprK, est en constante évolution. "Il existe littéralement des millions de conformations possibles de cette protéine. La réponse immunitaire ne peut donc tout simplement pas suivre", explique Sheila Lukehart, chercheuse en santé mondiale, retraitée de l'université de Washington à Seattle.

Outils de suiviEn l'absence de vaccin, la meilleure arme pour éradiquer le pian consiste à diagnostiquer avec précision les malades et à les traiter, puis à continuer à les suivre attentivement. "Il est extrêmement difficile d'établir un diagnostic clinique sur la seule base de l'aspect de l'ulcère", explique Mme González-Beiras. Et si des ulcères sont confondus avec le pian mais ne répondent pas au traitement à l'azithromycine, ajoute-t-elle, cela pourrait avoir un effet négatif sur la perception sociale de ces interventions et "compromettre les progrès de l'éradication".

Il existe des tests sanguins permettant de déterminer si une personne est infectée par une bactérie Treponema (ou l'a déjà été) mais, même dans ce cas, tous les Treponema ne réagissent pas à l'azithromycine. Plusieurs souches de Treponema responsables de la syphilis sont résistantes à l'azithromycine. L'identification précise de la bactérie responsable de l'ulcère nécessite des tests moléculaires. Malheureusement, ces tests supportent mal la chaleur des tropiques, car de nombreux réactifs doivent être conservés au réfrigérateur, les échantillons doivent être envoyés pour être séquencés et les résultats ne reviennent que longtemps après que la personne a été traitée, ce qui peut s'avérer inefficace. Les chercheurs sont en train de mettre au point des tests plus robustes qui permettraient d'analyser les échantillons plus près du lieu de traitement, comme l'amplification isotherme à médiation en boucle (LAMP), qui utilise des réactifs et des équipements moins sensibles à la chaleur. Mais jusqu'à présent, aucune de ces approches ne s'est avérée particulièrement fiable, précise Mme González-Beiras.

Pour que la surveillance de la maladie soit efficace, les cas de pian doivent être identifiés rapidement et avec précision, ce qui n'est pas le cas. Aujourd'hui, 15 pays ont signalé des cas de pian, mais il s'agit probablement d'une sous-estimation. Il y a plusieurs dizaines d'années, de nombreux pays ont cessé de signaler des cas à l'OMS. Il y a au moins 76 pays autrefois endémiques où le statut de la maladie est inconnu, ce qui, selon M. Marks, soulève la question de savoir si "l'absence de preuve est la même chose que la preuve de l'absence" ?Le suivi des cas de pian chez l'homme est déjà un défi, mais la confirmation que l'agent pathogène infecte également certains de nos plus proches parents animaux rend la surveillance plus difficile.

Le réservoir des primates

Pendant près d'un siècle, on a cru que l'homme était l'hôte exclusif de la bactérie responsable du pian. Mais en 2018, Sascha Knauf, directeur de l'Institute of International Animal Health/One Health à Greifswald, en Allemagne, et ses collègues ont découvert que les primates non humains hébergeaient la même bactérie.

Il n'existe actuellement aucune preuve que T. pallidum subsp. pertenue soit passée des primates non humains à l'homme. Mais cela est loin d'être une garantie contre une telle transmission à l'avenir. D'autres maladies tropicales négligées, dont on pensait autrefois qu'elles n'étaient présentes que chez l'homme, se sont avérées par la suite infecter également d'autres animaux. "En 1990, on ne pensait pas que les chiens jouaient un rôle important dans la transmission de la dracunculose", explique M. Marks. Mais aujourd'hui, on sait que les chiens sont en fait un réservoir important pour le parasite qui cause cette infection grave et douloureuse.

"Dans les régions où l'homme coexiste avec des primates non humains infectés, nous devons poursuivre la surveillance", explique M. Knauf, même si nous parvenons à éliminer le pian chez l'homme. "Si la maladie se propage - et s'il n'y a pas de surveillance - cela signifie que vous passerez à côté et que, dans 10 ou 20 ans, vous verrez probablement à nouveau des cas humains".

Des traitements, des diagnostics et une surveillance efficaces ne sont qu'une partie de l'équation de l'éradication. "On peut avoir les outils", dit Asiedu, "mais il est difficile de les faire parvenir à ceux qui en ont besoin".

Atteindre les communautés isolées

Ceux qui ont besoin d'aide sont certainement réceptifs, affirme Nana Konama Kotey, qui dirige le programme ghanéen d'éradication du pian à Accra, même dans les endroits où la population générale comme les professionnels de la santé manquent de sensibilisation et de connaissances sur le pian. Cela la rend encore plus optimiste quant à l'élimination du pian au Ghana.

"En supposant que nous ayons 100 communautés, peut-être qu'une d'entre elles refusera", dit-elle, "et nous essaierons alors de corriger leurs idées fausses ".

Selon M. Kotey, le principal obstacle consiste à obtenir le financement nécessaire pour diagnostiquer et traiter les populations cibles. "Le plus couteux dans beaucoup de campagnes est d'atteindre les gens", ajoute Marks. Dans un paradoxe malheureux, le succès des campagnes de lutte contre le pian peut saper le soutien dont elles bénéficient. Les bailleurs de fonds et les organisations de santé publique qui sont impatients de soutenir les efforts déployés dans les régions reculées où l'on dénombre des centaines ou des milliers de cas ont tendance à se désintéresser de la question lorsque le nombre de cas se réduit à une poignée.

Selon Mme González-Beiras, il est essentiel de mieux comprendre ce qu'il est possible de réaliser dans les communautés pour fixer des objectifs dans le cadre de l'effort d'éradication du pian. Selon elle, bon nombre de lignes directrices et de protocoles publiés par des organisations bien intentionnées semblent ne pas tenir compte des réalités du terrain. Ces documents parlent d'hôpitaux et de centres de soins - mais ces établissements, et même ne serait-ce que des centres de traitement équipés d'électricité, peuvent être rares dans des endroits comme la Papouasie-Nouvelle-Guinée.

Outre la fixation d'objectifs en fonction des ressources disponibles, le maintien de la surveillance pour garantir l'éradication implique la mise en place d'une main-d'œuvre locale pour poursuivre ces efforts dans les régions où le pian est endémique, explique Mme González-Beiras. "On peut faire toutes ces interventions par hélicoptère en donnant des antibiotiques à tout le monde, mais que se passera-t-il dans six mois, deux ans, cinq ans, dix ans ? "

C'est là que des personnes comme Sahamie et Kotey jouent un rôle crucial. Au Ghana, non seulement Kotey participe à l'élaboration de plans et de stratégies globales pour l'élimination du pian, mais il facilite également la collaboration entre les services gouvernementaux, les prestataires de soins de santé, les dirigeants communautaires et les organisations à but non lucratif. En Papouasie-Nouvelle-Guinée, aux côtés de Mme González-Beiras, Sahamie - actuellement étudiante à l'école d'infirmières St Mary's de l'université Divine World à Vunapope, en Papouasie-Nouvelle-Guinée - participe à l'essai du médicament linezolid.

"Lorsque vous atterrissez en Papouasie-Nouvelle-Guinée, vous êtes accueilli par une immense banderole avec l’inscription "Le pays de l'inattendu", et c'est on ne peut plus vrai", explique Mme González-Beiras. "Tout peut arriver. Il y a tellement de variables. Il y a tellement de différences culturelles. Il faut des années pour développer un réseau et gagner la confiance, dit-elle, "mais une fois que vous y êtes, vous y êtes". Aujourd'hui, Mme González-Beiras a de l'espoir pour la Papouasie-Nouvelle-Guinée grâce à des personnes locales comme Sahamie, qui ont commencé à travailler sur l'élimination du pian avec peu de formation préalable. "Ils gèrent eux-mêmes l'ensemble du projet", déclare Mme González-Beiras depuis son laboratoire en Espagne. "Ils font un travail remarquable".