Virus de l'hépatite B sur fond d'espace surréaliste.Crédit : Dr_Microbe/ iStock/Getty Images Plus
Un vaccin peu coûteux, sûr et efficace contre l'hépatite B administré à la naissance pourrait prévenir des dizaines de milliers de décès en Afrique chaque année s'il est administré dans les 24 à 48 heures suivant l'accouchement.
La logistique n'est qu'un des nombreux défis complexes qui se combinent pour faire de l'hépatite virale un fardeau sanitaire sérieux et croissant sur le continent africain. Comme la maladie n'est généralement pas détectée jusqu'à ce qu'il soit trop tard pour la traiter, elle entraîne des pertes de vie considérables qui pourraient être évitées.
En Ouganda, par exemple, jusqu'à 40 % des bébés naissent en dehors des hôpitaux et des cliniques, ce qui limite l'accès immédiat des agents de santé, explique Rachel Beyagira, responsable technique de l'hépatite au ministère de la santé du pays. Ainsi, si le déploiement de la vaccination universelle contre l'hépatite B pour tous les nourrissons est essentiel, il ne représente qu'une partie du tableau, dit-elle.
Une "épidémie silencieuse
Les experts du domaine qualifient l'hépatite d'épidémie silencieuse. Selon les statistiques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de 90 millions de personnes sont atteintes de la maladie dans la Région africaine de l'OMS (47 des 54 pays du continent) - on estime que 82 millions d'entre elles ont l'hépatite B et 8 millions l'hépatite C. Environ un million de nouvelles infections par l'hépatite B se produisent en Afrique chaque année, soit sept sur dix dans le monde. Et au moins 125 000 Africains meurent de l'hépatite chaque année.
Wendy Spearman, chef de la division d'hépatologie du département de médecine de l'université du Cap, et codirectrice de la clinique ECHO "Viral Hepatitis in sub-Saharan Africa", explique : "Avec le paludisme, par exemple, quand vous l'avez, vous savez que vous l'avez. Les signes et les symptômes sont là, dans votre visage. Si vous avez une mère séropositive qui ne reçoit pas de traitement et que son enfant contracte le VIH, vous allez rencontrer des problèmes avec ce jeune bébé."
Pour l'hépatite B, la maladie peut mettre jusqu'à 20 à 30 ans à se manifester, malgré la transmission du virus de la mère à l'enfant à la naissance. "Nous avons donc des hommes dans la vingtaine qui présentent un cancer du foie qui s'est propagé dans tout le foie, dans les poumons et les os. À ce moment-là, tout le monde a oublié que la mère avait l'hépatite B, et ces jeunes hommes n'auront en moyenne que deux mois et demi à vivre.
"L'impact n'est pas vraiment ressenti, car ils ne restent pas longtemps dans nos systèmes de santé. Ils arrivent et meurent peu de temps après, ajoute Spearman."
La charge de morbidité est sous-estimée
Selon M. Spearman, le fardeau des maladies du foie dues au cancer du foie lié à l'hépatite B est gravement sous-estimé, car les chiffres exacts dépendent d'une combinaison de registres du cancer et de la notification de l'hépatite B.
Les registres dépendent d'un diagnostic histopathologique du cancer du foie, or les biopsies du foie sont rarement pratiquées sur les patients affectés en Afrique subsaharienne, la plupart des diagnostics étant désormais effectués uniquement par imagerie du foie. Le dépistage de l'antigène de surface de l'hépatite B peut être effectué dans une clinique de niveau primaire, mais les échographies et les tomodensitométries sont généralement réalisées dans un hôpital. Cela dépendra de l'accès à l'imagerie.
Comme l'explique Spearman, "l'infection par l'hépatite B est diagnostiquée par la recherche de l'antigène de surface dans le sang. Le cancer du foie lié à l'hépatite B est aujourd'hui principalement diagnostiqué par radiologie, à l'aide d'ultrasons et de tomodensitogrammes, et un diagnostic histologique avec une biopsie du foie est rarement nécessaire ou effectué.
Même lorsqu'un patient est admis à l'hôpital, le cancer n'est pas nécessairement signalé, car les registres du cancer du foie reposent encore sur la confirmation histologique du carcinome hépatocellulaire, plutôt que sur le diagnostic par imagerie radiologique. Tant que cela ne changera pas, les données sur le cancer du foie ne seront pas exactes.
Pour relever ce défi, les spécialistes s'accordent à dire qu'il faut d'abord un engagement politique.
En Ouganda, la reconnaissance de l'énorme potentiel des vaccins contre l'hépatite B administrés à la naissance pour éliminer la maladie a conduit le mois dernier le Groupe consultatif technique national sur la vaccination à recommander un déploiement universel.
Selon M. Beyagira, cette recommandation est la dernière d'une longue liste de développements qui ont commencé en 2015 lorsque l'Ouganda a lancé un vaste programme de dépistage gratuit de l'hépatite B, qui a bénéficié du soutien des dirigeants politiques et de la société civile. Cela a conduit à une vaste mobilisation communautaire et à d'autres initiatives de sensibilisation.
En 2019, plus de quatre millions de personnes avaient été dépistées, et plus de 30 % de la population infectée par l'hépatite B connaissait son statut et pouvait accéder à des services de traitement complets, y compris des médicaments gratuits.
L'approche intégrée est vitale
Selon l'OMS, le vaccin contre l'hépatite B administré à la naissance a été mis en œuvre dans 14 pays africains, avec une couverture globale de 10 %.
Mme Beyagira concède également que, malgré ces progrès impressionnants, la bataille est loin d'être gagnée. Si le dépistage des femmes enceintes est en hausse, elle estime qu'une approche intégrée continue est indispensable pour atteindre l'objectif d'élimination. "La leçon à tirer pour tous les pays aux ressources limitées est de travailler avec des programmes déjà établis. La santé maternelle et infantile est un très bon point de départ, notamment en ce qui concerne la nécessité d'atteindre les mères qui n'accouchent pas dans les hôpitaux", dit-elle.
Pauline Bakibinga, chercheuse associée au Centre de recherche sur la population et la santé en Afrique, au Kenya, partage cet avis. Elle prévient que jusqu'à 90 % des enfants du continent ne reçoivent toujours pas la dose de vaccin à la naissance. Cela s'explique notamment par un approvisionnement irrégulier en vaccins et des calendriers de vaccination obsolètes. "Nous passons à côté d'une opportunité lorsque des clients se font soigner pour le paludisme ou le VIH, par exemple, mais ne sont pas soumis à un dépistage d'autres maladies, comme l'hépatite. L'intégration du VIH et de la tuberculose est une réussite qui devrait être exploitée pour l'hépatite virale également."
Élimination possible
M. Spearman affirme que "nous devons vraiment prendre conscience que l'hépatite B peut être éliminée, simplement en assurant une couverture vaccinale complète à la naissance, en identifiant les personnes infectées et en les mettant en relation avec les soins appropriés." L'identification des femmes enceintes atteintes de l'hépatite B présente l'avantage supplémentaire de servir d'introduction à un dépistage plus poussé des partenaires, des enfants et des frères et sœurs à haut risque, ajoute-t-elle.
Selon Mme Spearman, il s'agit d'une action simple qui ferait toute la différence dans la charge de morbidité de l'hépatite B en brisant les cycles d'infection. "Si nous sommes capables d'identifier et de traiter les personnes atteintes d'hépatite virale, elles ont un risque plus faible de carcinome hépatocellulaire (CHC)." Le CHC est la forme la plus courante de cancer du foie, dont environ 80 % est associé à des infections chroniques par le virus de l'hépatite B ou de l'hépatite C.
Dans son discours d'ouverture du Sommet mondial sur l'hépatite en juin 2022, le directeur général de l'OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, a qualifié l'hépatite de "l'une des maladies les plus dévastatrices sur terre". Mais il a ajouté qu'elle est aussi l'une des plus faciles à prévenir et à traiter, grâce à des services qui peuvent être fournis facilement et à moindre coût au niveau des soins de santé primaires.
La plupart des pays du monde ne sont pas en voie d'éliminer la maladie d'ici à 2030, a souligné M. Tedros. Et ce, malgré l'extension de la couverture de la vaccination des nourrissons contre l'hépatite B et le développement de nouveaux antiviraux à action directe qui ont transformé l'hépatite C d'une maladie chronique aux options de traitement limitées en une maladie guérissable en quelques semaines.
Tedros a décrit l'augmentation de la dose de naissance de l'hépatite B dans les programmes de vaccination de routine comme un "fruit mûr", qui pourrait changer la donne. "Les raisons pour lesquelles les gens ne bénéficient pas de services pour l'hépatite sont les mêmes que celles pour lesquelles ils ne bénéficient pas d'autres services de santé - l'accessibilité et l'abordabilité, en raison de leur identité, de leur lieu de résidence ou de leurs revenus."
Des systèmes de santé résilients sont nécessaires
Le Cadre pour une réponse multisectorielle intégrée à la tuberculose, au VIH, aux IST et aux hépatites dans la Région africaine de l'OMS 2021-2030 souligne la nécessité de revitaliser les soins de santé primaires, ainsi que d'augmenter le financement public de la santé.
Spearman suggère que le besoin de systèmes de soins de santé résilients en Afrique, capables de faire face à l'éventail des menaces sanitaires prioritaires sur le continent, est l'une des questions les plus importantes mises en évidence par la pandémie de COVID-19.
Beyagira et Bakibinga confirment que les défis de longue date liés à l'hépatite virale en Afrique ont été exacerbés par la réponse exigée par la pandémie, qui a détourné des ressources humaines, infrastructurelles et financières d'autres services de santé essentiels.
Cependant, la réponse au COVID-19 a également permis de tirer de nombreux enseignements pour la réponse à l'hépatite virale. "La plus grande campagne de vaccination jamais menée en Afrique contre le COVID-19 nous a montré ce qu'il était possible de faire. Elle a permis d'ancrer dans les esprits les impératifs de santé publique que sont le dépistage, le traitement et l'identification des contacts dès les premières phases de la maladie", explique Mme Bakibinga.
