Une nouvelle loi nigériane met en lumière les soins de santé mentale en Afrique

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Les défis associés aux soins de santé mentale en Afrique sont nombreux. Des lois peu nombreuses et non appliquées. Des politiques inadaptées. Des systèmes faibles. Un financement insuffisant. Une main-d'œuvre limitée. Un manque de données. Le COVID-19. Il existe également d'importantes lacunes dans la recherche, les politiques et les pratiques, dont le comblement permettrait d'obtenir des résultats rapides en matière d'amélioration de la santé mentale.

Législation en matière de santé mentale

Au début de l'année 2023, le Nigeria a signé une nouvelle loi qui devrait réformer les soins de santé mentale dans le pays. Bien accueillie par les praticiens de la santé mentale et les groupes de défense, la loi a été décrite comme un changement de paradigme dans le secteur des soins de santé mentale au Nigeria.

La nouvelle loi nigériane crée un Conseil National pour la Santé Mentale et les Services d'Aide aux Toxicomanes, chargé de promouvoir la santé mentale et de fournir des soins, des traitements et des services de réadaptation dignes de ce nom. Le nouveau conseil national a le pouvoir d'établir et d'appliquer des normes de soins et de créer un tribunal d'examen de la santé mentale qui protégera les intérêts des patients et les aidera à lutter contre les traitements intrusifs ou irréversibles.

La loi prévoit également l'intégration de la santé mentale dans les soins primaires au niveau local et interdit la discrimination et la stigmatisation des personnes atteintes de maladies mentales.

"Franchement, ma première réaction lorsque le projet de loi a été promulgué a été de verser des larmes.... J'ai senti qu'il y avait peut-être là une occasion de changer les choses, en particulier dans le domaine de la santé", déclare Yinka Shittu, professionnel de la santé publique et défenseur de la santé mentale, à Nature Medicine.

Cette loi est la première réforme de santé mentale au Nigeria depuis l'indépendance du pays en 1960, les tentatives de révision de la loi en 2003 et 2013 ayant échoué. Auparavant, les tentatives de suicide étaient signalées aux autorités chargées de l'application de la loi, ce qui entraînait des arrestations, des condamnations et des peines de prison. M. Shittu a vu cela de près lorsqu'il travaillait dans un cabinet d'avocats qui a pris en charge plusieurs cas de tentatives de suicide à titre bénévole.

"Nous avons eu le cas d'une personne qui avait tenté de se suicider et qui a été inculpée au tribunal. Ils ont dit au plaignant : "Oh, vous voulez vous suicider. Nous allons vous donner une raison de le faire", rapporte M. Shittu.

Jusqu'à 98 % des personnes qui se suicident ont un problème de santé mentale sous- jacent, y compris des troubles liés à l'alcool et à la toxicomanie, qui nécessitent un traitement et non une criminalisation, affirment les experts. Six des dix pays ayant les taux de suicide les plus élevés au monde sont africains, selon un rapport de 2019 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS ; Fig. 1).

Le rapport montre également que le Lesotho a le taux de suicide le plus élevé chez les femmes au niveau mondial (Fig. 2).

Selon l'Atlas mondial de la santé mentale de l'OMS, les systèmes de santé mentale en Afrique sont insuffisants pour faire face au fardeau que représentent les troubles mentaux, neurologiques et liés à l'utilisation de substances sur le continent. Seuls 49 % des États Membres de la région africaine disposent d'une législation sur la santé mentale, et le budget gouvernemental moyen alloué à la santé mentale en Afrique est de 0,46 dollar par habitant, alors que la recommandation pour les pays à faible revenu est de 2 dollars par habitant. La rareté des ressources humaines est un autre défi, avec des pénuries, une mauvaise répartition géographique, des compétences limitées ou faibles relevées par l'Atlas, ainsi qu'une mauvaise répartition des spécialistes.Donner la priorité aux jeunes

Selon M. Shittu, le problème de la santé mentale en Afrique est exacerbé par son manque de visibilité par rapport, par exemple, aux épidémies de maladies infectieuses. La démographie particulièrement jeune du continent pose également des problèmes.

La population africaine est la plus jeune du monde, 70 % des habitants de l'Afrique subsaharienne ayant moins de 30 ans. D'ici 2030, les jeunes Africains devraient représenter 42 % de la jeunesse mondiale. Dans son Cadre pour le Renforcement de la Mise en Oeuvre du Plan d'Action Global pour la Santé Mentale 2013-2030 dans la Région Africaine de l'OMS, l'organisation mondiale de la santé a fait allusion à la consommation d'alcool chez les jeunes, qui constitue un problème de plus en plus préoccupant pour la santé mentale et physique de la région.En Guinée Équatoriale, le rapport indique que 59 % des jeunes de 15 à 19 ans, dont plus de 72 % des garçons, consomment de l'alcool. Il révèle également qu'en Angola, en République Centrafricaine, en République du Congo, en République Démocratique du Congo, en Guinée Équatoriale et au Gabon, plus de 80 % des buveurs âgés de 15 à 19 ans sont de gros buveurs épisodiques. Tholene Sodi, professeur de psychologie à l'université de Limpopo en Afrique du Sud, affirme que les soins de santé mentale en Afrique seraient améliorés si l'on se concentrait sur les jeunes.

Contexte culturel

Tholene Sodi insiste sur la nécessité de prendre en compte la culture du continent lorsqu'il s'agit d'aborder la question de la santé mentale. La plupart des études, recherches et pratiques en matière de santé mentale partent du principe que les problèmes de santé mentale sont les mêmes partout dans le monde.

"Il est nécessaire de comprendre que les problèmes de santé mentale sont, dans une large mesure, une réalité culturelle", explique Mme Sodi. "Si nous parvenons à faire en sorte que les recherches que nous menons sur le continent tiennent également compte du contexte, je pense que nous aurons fait un grand pas en avant pour relever les défis."

De nombreux outils standard dans le domaine de la santé mentale ne sont pas adaptés au contexte africain. L'échelle IES-R (Impact of Events Scale–Revised) est un questionnaire d'auto-évaluation disponible gratuitement et utilisé pour évaluer le syndrome de stress post-traumatique (SSPT).

Cependant, une étude réalisée en 2023 a conclu que, bien qu'il soit efficace pour indiquer un éventuel syndr ome de stress post-traumatique, pour qu'il fonctionne dans un pays africain non touché par la guerre, les seuils recommandés devraient être fixés à un niveau plus élevé.

Melanie A. Abas, auteur principal de cette étude et professeur au Centre for Global Mental Health de l'Institut de Psychiatrie, de Psychologie et de Neuroscience du King's College de Londres, a fait remarquer que le déploiement du test informatisé standard utilisé pour détecter la dépression pose un problème similaire. Lorsqu'une personne se sent déprimée, elle commence souvent à percevoir les expressions faciales comme plus négatives, plus sombres, plus colériques ou plus irritables. Cependant, le test actuel est informatisé et utilise principalement des visages blancs et quelques visages chinois, seuls quelques tests incluant des visages afro-américains. Il est donc culturellement inadapté à de nombreux contextes en Afrique, en particulier dans les communautés rurales.

Si les personnes ne comprennent pas le test, elles ne le passeront pas, ce qui conduit à des diagnostics manqués, explique Abas. "Il s'agit d'un test informatisé, on attend des gens qu'ils appuient sur des boutons. C'est tellement différent sur le plan conceptuel", dit-elle.

Par exemple, l'une des questions sur la consommation d'alcool est "Quelle boisson buvez-vous ?", accompagnée de l'image d'un verre de martini, que beaucoup d'Africains ne connaissent pas. Ces images pourraient être remplacées par des options locales auxquelles les Africains pourraient s'identifier plus facilement, explique M. Abas.

À plus long terme, les chercheurs en santé mentale devraient développer de nouveaux outils impliquant des personnes de tous les pays du monde, y compris d'Afrique, selon M. Abas. Mais à court terme, l'objectif sera d'adapter culturellement les tests existants.

"Nous devons parler aux personnes issues de ces cultures, découvrir leurs expériences, la façon dont elles décrivent [les troubles mentaux], puis nous devons intégrer ces éléments dans l'outil", explique M. Abas.Interprétation des symptômes

Les manifestations des troubles mentaux sont très similaires pour les patients du monde entier. Cependant, M. Abas, qui mène des recherches sur la santé mentale au Zimbabwe depuis des décennies et qui est membre agréé du Collège des Psychiatres du Zimbabwe, explique que les individus peuvent exprimer et interpréter leurs troubles différemment, en fonction du contexte culturel.

"Les gens [en Afrique] recherchent souvent une cause spirituelle ou une sorte de cause traditionnelle", explique Abas.Abas a également observé que les personnes souffrant de dépression au Zimbabwe disent souvent "penser trop", ce qui diffère de certaines descriptions de la dépression au Royaume-Uni, où les gens "parlent de la dépression comme d'un ras-le-bol, d'un sentiment de tristesse, d'un sentiment de misère". Certains symptômes se recoupent d'un pays à l'autre, mais il existe également des différences.

On en sait encore moins sur l'anxiété dans les différents contextes, déclare Abas. "Nous ne connaissons même pas suffisamment la langue des personnes souffrant d'anxiété, un état qui peut durer jusqu'à 20 ans et qui peut empêcher un individu de réaliser tout son potentiel.

Réponses intégréesDans son plan d'action global pour la santé mentale 2013-2030, l'OMS a mis l'accent sur une approche de la promotion de la santé mentale tout au long de la vie, ainsi que sur l'objectif de parvenir à une couverture universelle des problèmes de santé mentale. Les pratiques fondées sur des données probantes ont été mises en avant comme un principe transversal du plan.

Ces améliorations ne seront possibles que si l'on investit dans le personnel de santé mentale. Le nombre de psychiatres en Afrique est de 0,1 pour 100 000 habitants et celui des infirmières et infirmiers psychiatriques de 0,9 pour 100 000 habitants. Abas soutient que l'intégration de la santé mentale dans d'autres programmes, tels que celui du VIH et celui de de la santé maternelle, peut contribuer à remédier à la pénurie de personnel, étant donné que ces programmes bénéficient d'un financement plus important, en particulier de la part d'organismes internationaux.

Mme Abas vante également les mérites de la coproduction, qui consiste à développer les services avec les usagers. "C'est une priorité", dit-elle. "Impliquons les personnes ayant une expérience vécue pour aider à développer ce qui est nécessaire."

Pour Sodi, l'intégration passe par l'implication de personnes qui ne sont pas des professionnels de la santé mentale, et notamment par le développement des services gérés par les agents de santé communautaires, les organisations non gouvernementales et d'autres organisations partenaires.

Guérison traditionnelle

M. Sodi plaide également en faveur de l'implication des guérisseurs traditionnels, qui pourraient fournir certains aspects des services de santé mentale. Toutefois, ces pratiques sont largement découragées par les autorités sanitaires, qui considèrent souvent que les pratiques de guérison traditionnelles ou indigènes ne sont pas scientifiques.Selon M. Sodi, le passé colonial du continent a donné l'impression que la culture africaine d'avant la colonisation était arriérée et non civilisée. "Par extension, nos systèmes de soins de santé et autres activités culturelles et pratiques de santé que nous avions en tant qu'Africains ont été considérés comme arriérés", explique-t-il.

La guérison traditionnelle continue de survivre, une étude de 2011 montrant que jusqu'à 70 % des Africains consultent des guérisseurs traditionnels à un moment ou à un autre de leur vie. Que la guérison traditionnelle et indigène soit officielle ou non, les gens consulteront les guérisseurs traditionnels, affirme M. Sodi.

Certains pays africains prennent des mesures prudentes en vue d'une inclusion limitée de la guérison traditionnelle et indigène. L'Afrique du Sud a adopté en 2007 la loi sur les praticiens de santé traditionnels, qui a permis à 200 000 guérisseurs traditionnels d'être intégrés dans le système de santé.

La télémédecine est un autre moyen d'accroître le nombre de professionnels de la santé mentale. Celle-ci permet de fournir des services de santé mentale tels que des conseils, comme cela a été fait pour les personnes vivant avec le VIH. La technologie à distance peut également être utilisée pour former le personnel de santé, notamment en dispensant une formation en psychiatrie aux étudiants en médecine. Une meilleure formation des étudiants en médecine de premier cycle pourrait augmenter le nombre de ceux qui se spécialiseront en psychiatrie, déclare Sobi.

Hussein Hashi Abdulla, cofondateur de la startup africaine Quick Health Doctors, explique à Nature Medicine que son organisation travaille déjà avec des partenaires sur une base pro bono pour aider des étudiants en médecine à se spécialiser en psychiatrie dans plusieurs pays africains.

Une main-d'œuvre durable dans le domaine de la santé mentale

Maintenant que le Nigéria dispose d'une nouvelle loi sur la santé mentale, l'accent est mis sur sa mise en œuvre. Les forces de l'ordre doivent être sensibilisées au fait que la tentative de suicide n'est plus une infraction pénale, et les instruments de mise en œuvre, tels que le Conseil national pour la Santé Mentale et les Services d’Aide aux Toxicomanes prévus par la loi, doivent encore être mis en place. Avec l'arrivée au pouvoir d'une nouvelle administration au Nigeria en mai, une longue attente est inévitable.

"Je ne vois pas les choses changer immédiatement" au Nigeria, déclare Shittu.

M. Sobi estime que les pays africains devraient se tourner vers l'intérieur pour déterminer comment ils peuvent améliorer le secteur de la santé, y compris les soins de santé mentale. Les dirigeants du continent devraient identifier les priorités et déployer des stratégies locales efficaces qui produiront des résultats rapides.

"La santé mentale devrait être durable et devrait pouvoir s'intégrer au système de santé, au lieu que les pays essaient de créer quelque chose d'autonome pour la santé mentale", déclare Abas.

La santé mentale du personnel lui-même est également cruciale. Le personnel de première ligne fournit les services et prend en plus des initiatives en matière de santé mentale. Si le personnel est surchargé de travail, certains peuvent être découragés de continuer à travailler dans ce domaine, et choisir de se tourner plutôt vers des spécialités moins exigeantes.

"Si un pays compte 20 psychiatres, la perte d'un ou deux d'entre eux représente un pourcentage très important", explique M. Abas. "Si l'on peut faire quelque chose pour aider les gens à rester et pour soutenir leur carrière, faire en sorte qu'ils puissent faire carrière dans la recherche en santé mentale, cela en vaut vraiment la peine."